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我国卒中方案全球推荐

2019-11-26 15:39生命时报字号:老虎机国际娱乐游戏登入T

专家提醒,国人要注意颅内动脉筛查,掌握识别脑卒中的“120”原则

受访专家:都医科大学附属北京天坛医院常务副院长、教授王拥军

卒中是我国居民死亡和成人致残的首位病因。它除了具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点外,复发率也很高,但这一点常被人们忽视。近年来,首都医科大学附属北京天坛医院常务副院长、教授王拥军及其团队在防控卒中复发方面做了很多研究,他首创的“CHANCE新方法”更是受到了国际认可。本期,《生命时报》邀请王拥军教授为大家细说如何第一时间防住卒中。

“CHANCE新方法”成国际标准

近日,国家神经系统疾病临床医学研究中心宣布,脑血管病治疗的“CHANCE新方法”已被中国、英国、加拿大和美国四大脑血管病管理指南列为最高级别证据向全球推荐,成为该病治疗的国际金标准。英文CHANCE是“机会”的意思,王拥军教授说:“这是希望能为脑血管病患者在困境中寻找一个机会。”“CHANCE新方法”具体是指在卒中发病后24小时内,启动中低剂量阿司匹林与氯吡格雷双靶点联合抗血小板药物治疗,连续应用21天。临床试验结果表明,该方法可使高危非致残性脑血管病患者90天内的复发风险下降32%,并且不增加出血的副作用。根据我国脑血管病流行病学数据推算,2013年至今,“CHANCE新方法”为我国累积减少约86万卒中复发病例,以及172亿直接住院花费,极大地减轻了我国脑血管病负担。如果该方法能推广到全世界范围,每年至少减少50万患者的复发机会。

王拥军告诉《生命时报》记者,卒中分为出血性(俗称“脑溢血”)和缺血性(俗称“脑梗死”)两种。在我国,缺血性占到了80%左右,这其中又有一半属于非致残缺血性脑血管病(包括短暂性脑缺血发作和轻型卒中)。但由于“非致残”,国际上对这类疾病的重视程度和研究都欠缺。事实上,非致残性脑血管病具有临床常见、病情早期不稳定、复发风险高、及时治疗获益大等特点。这部分患者面临的危险特别大,不及时治疗的话,有20%的人会在一年之内发展成致残甚至致死性脑血管病。“这是老天爷为脑血管病患者打开的最后一扇窗,是卒中防控的最后一道防线。如果能很好地处理,对未来生活没有任何不良影响。”王拥军说。

过去,国际上对该类疾病进行了多次探索,开展了一系列大型双联抗血小板(简称“双抗”)临床研究。虽然理论上可行,但研究结果却不如人意——“双抗”只会增加出血几率,带来更多麻烦。这条路走不通,王拥军教授及其团队便反其道而行之,从基于9万人的大数据中找到“利弊平衡点”,发现只要具备轻型卒中患者、发病24小时内启用治疗、短期用药21天这三个因素,出血几率就会下降。随后,团队以5000多名符合上述标准的患者进行随机对照试验,证实了该“平衡点”的正确性。这就是“双联、早期、短程用药方案”的由来。该项研究结果突破了“双抗”禁区,被评为当年全球医学十七个重要进展之一、八大脑血管疾病进展之一。

中外卒中不太一样

我国的卒中发病率全球最高,死亡率次高,但与一些欧美国家相比,我国的患病情况存在差异,因此防控重点不能一概而论。

1.发病位置不同。王拥军介绍,对10种影像标记物进行的研究发现,颅内动脉狭窄是卒中复发的重要危险因素;狭窄程度越大,一年内复发风险越高;伴有颅内动脉狭窄的非致残性脑血管病患者,短期复发风险是不伴有狭窄患者的2.3倍。在我国,大约有48%的卒中患者属于颅内动脉狭窄,颈动脉“贡献率”不到5%,这与白种人的情况正好相反。王拥军认为,这可能要归因于两个人种的身材和基因等差异。与白种人相比,中国人的脖子较短,颈动脉分岔外角的角度小,不容易出现斑块,但颅内动脉就相对没那么安全了。“很多体检中心参照欧美国家的研究数据,把颈动脉筛查当作卒中筛查,这会漏掉很多高危人群,建议大家多注意筛查颅内动脉。”

2.发病年龄更早。我国卒中发病平均年龄为63岁,比欧美国家早10年;并且发病越早,颅内动脉出现斑块的几率就越高。建议30~55岁的人,尤其是有家族史者,一定要关注颅内动脉是否存在斑块,若发现有狭窄,及时采取预防手段,大多数卒中还是可以预防的。“颅内动脉病变最大的危险因素是高血压、糖尿病和吸烟,”王拥军说,“临床上二三十岁的患者几乎都有吸烟的陋习。烟草会选择性地破坏大脑血管,必须尽早戒掉。”

3.小症没受重视。王拥军介绍说,现在老百姓甚至部分医生最大的误区就是,认为轻型脑血管病不重要,对只出现了几分钟的症状不在意。我国非致残性脑血管病比例逐年攀升,每年发病约3000万人,但就诊率不到10%;很多医生重点收治重症患者,轻型卒中患者大多在门诊治疗完就回家了。但是,78%的短暂性脑缺血发作为高危不稳定状态,易复发或进展为致残性脑血管病,这部分患者的知晓率和诊断率很低,住院率也只有7%,美国则达到了40%左右,做到了将卒中扼杀在摇篮里。王拥军提醒,大家要学会识别非致残性脑血管疾病,症状包括一过性或很轻微的一侧肢体麻木、无力,语言障碍,伴有眩晕等。“非致残性脑血管疾病是一种急症,出现任何一种症状都要去医院做危险评估。”

防治卒中不能有侥幸心理

“我国卒中防控得不够好,最根本的原因之一还是大众对相关知识掌握不足。”王拥军建议,大家要注意评估卒中风险,现在很多手机应用都可以根据用户输入的数据计算出10年患病风险,并提醒是否需要做血管体检。另外,大家还要掌握识别脑卒中的“120”原则:1代表“看到1张不对称的脸”,对着镜子笑一下,看鼻中沟是否对称,嘴歪不歪;2代表“查看两只手臂是否单侧无力”,两只胳膊向前平举10秒钟,若两手不能保持在同一平面,就可能是早期症状;0代表“聆(零)听患者讲话是否清晰”,可以说段绕口令,若吐字不清或词语不连贯,就是早期症状。以上三种情况出现任何一种,无论轻重,都应马上拨打“120”。

卒中存在多个危险因素,比如吸烟、不健康饮食、缺乏运动、过量饮酒等不良习惯;患者自身存在的基础疾病,如高血压、糖尿病和高脂血症,其中高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素。预防卒中要从改变生活方式入手,例如减少钠盐摄入;多吃新鲜果蔬、豆类、鱼类等,限制糖类和红肉摄入;坚持锻炼,戒烟戒酒等。

王拥军强调,卒中的预防是个体化的,没有“通用模式”,最好请专业医生“量身打造”。卒中的预防也没有“突击模式”,预防中风没有静脉点滴的药物,因此那些每年靠输几次液来“突击通血管”的做法都不靠谱。若有高血压、高血糖、高血脂,一定要坚持遵医嘱用药,不可存有侥幸心理。

随着科学技术的发展,未来或许有更多防治脑卒中的研究成果。对于“CHANCE新方法”成为国际金标准,王拥军坦言:“我们现在迈出的这一步,距离世界医学科研还有很长一段距离。从1995年开始,全球改变历史性的脑血管病循证医学证据有将近40项研究,中国仅有这一项。我希望今后我国能有更多临床医生对科研感兴趣。”目前全球脑血管病临床指南里,非A类证据占了60%~70%,患者疗效和安全性不确定,因此补充证据依然是脑血管病防治领域最急迫的任务。王拥军说:“我们最近申请在‘十四五’期间开展‘百项证据计划’,希望为世界医学贡献中国力量。”▲(生命时报记者 徐文婷)

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